Myter om privat vård

Myt 1. Privat vård är bättre än offentlig

Erfarenheterna pekar, om något, snarare på att offentliga inrättningar håller högre kvalitet än privata. Men här finns relativt lite seriös forskning och få tydliga resultat. Det finns många oseriösa jämförelser.

Ett exempel är Svenskt Näringslivs projekt OmVård.se, där olika vårdmottagningar jämförs. Den här typen av resultat beror till stor del på vilka patienterna är. Eftersom hälsa så tydligt beror på ålder och klass kan en mottagning med relativt välmående patienter få väldigt bra resultat fast kvaliteten på vården egentligen är sämre än vid en mottagning med tyngre patienter. En hjärnskakning i Danderyd kräver inte alltid samma behov och insatser som en hjärnskakning i Farsta.

Ett annat exempel är undersökningar som jämför betyg på olika skolor som visar att elever i privatskolor (alltså det som ibland kallas friskolor) lyckas bättre. Men elevers skolresultat beror på många saker. En viktig faktor är barnens föräldrar och vilka skolkamrater barnen har. Barn med högutbildade föräldrar har lättare för skolarbetet. Om barnet dessutom går i samma skolklass som andra barn med högutbildade föräldrar klarar de skolan ännu bättre.

Både privatskolor och privata vårdmottagningar är vanligare i områden där befolkningen har högre inkomst och utbildning. 2008 fanns det 511 offentligt finansierade privatläkare i Stockholms län. 400 av dessa var verksamma i den mer välbärgade norra halvan av länet, trots att befolkningen är ungefär lika stor men vårdbehovet är större i den södra.

När privata företag fritt får välja var vårdmottagningar och skolor ska placeras blir fördelningen orättvis. Marknaden kan helt enkelt aldrig skapa jämlikhet. Om välfärden ska kunna leverera tjänster av hög kvalitet och bidra till jämlikhet, krävs politisk styrning och planering av hur våra skattepengar kan användas på bästa sätt.

Privata välfärdstjänster har inte bättre kvalitet:

• De studier som finns pekar på att offentligt är bättre än privat.
• Resultat beror på patienternas och elevernas bakgrund.
• Fria marknader kan aldrig skapa jämlikhet. Istället krävs demokratisk styrning.

Myt 2. Privatiseringar pressar kostnaderna

I Sverige ägs sjukvården till 90 % av det offentliga, finansieras av skatter och har under flera decennier styrts genom demokratiska beslut i kommuner och landsting. Flera stora undersökningar har rankat det svenska sjukvårdssystemet som ett av världens bästa och billigaste.

2008 gick en australiensisk forskare igenom 317 vetenskapliga undersökningar som jämförde vård med olika driftsformer. Ingen undersökning fann att kommersiell vård var bättre. Istället tydde resultaten, om något, på att offentlig vård var mer effektiv. Liknande resultat syns även i jämförelser mellan hela länder. Exempelvis är sjukvården dyrare på ett övergripande plan i länder där en större andel av vården bedrivs i privat regi.

De senaste 20 åren har svenska skolelevers resultat försämrats jämfört med andra länder. Samtidigt har klyftorna i skolan fördjupats: skillnaden i skolresultat mellan barn till hög- och lågutbildade har ökat. Detta kan inte skyllas på privatskolorna i sig. Under samma tidsperiod som resultaten har försämrats, har andelen elever som går i privata högstadieskolor och gymnasier endast ökat till 10 respektive 20 procent.

Det som framförallt har skett är att skolan har avreglerats. Fördelningen av skolans pengar i Sverige tar liten eller ingen hänsyn till att barn med olika bakgrund har behov av olika mycket stöd. Detta har lett till att den bostadssegregation som fanns sedan tidigare, nu påverkar skolresultaten allt mer. Därför är privatskolorna snarare ett symptom (än själva orsaken) på ett annat större problem: nämligen en privatiseringspolitik där samhället och politiken tar mindre ansvar för våra barns utbildning. Istället har elevers och föräldrars egna ansvar ökat.

Ibland påstås att privatiseringar leder till mindre byråkrati. Det är snarare tvärtom. I och med privatiseringar krävs det ännu mer resurser av myndigheterna. Det behövs fler tjänstemän för att förhandla avtal med företagen, följa upp kvaliteten med mera.

Privatiseringar skapar inte effektivitet:

• Sverige har världens bästa sjukvård – tack vare politik och skatter.
• En genomgång av 317 undersökningar tyder på att kommersiell vård är mindre effektiv än offentlig.
• Privatiseringar leder till snedfördelning och överproduktion – alltså sämre effektivitet.
• Privatiseringar leder till mer byråkrati.

Myt 3. Privatläkare bryr sig enbart om pengar

Privatiseringar leder till att det försvinner stora summor skattepengar till skatteparadis via de stora riskkapitalbolag som kontrollerar mer än hälften av den privata vårdmarknaden. Egentligen är ordet ”risk” lite missvisande här, eftersom risken för dessa företag främst handlar om att privatiseringspolitiken måste fortsätta. De privata vårdföretagens verksamhet finansieras av skattemedel och vårdbehoven är oändliga. Alltså är företagens intäkter garanterade och riskerna mycket låga. Det syns också i årsredovisningarna. Vinsterna på insatt kapital är större i de privata vård-, skol- och omsorgsföretagen än vinsterna i resten av hela näringslivet. Privatiseringspolitiken garanterar därigenom näringslivets högsta och kanske mest lättillgängliga vinster.

Personalen är dock lika engagerad i sitt arbete oavsett vem som äger eller styr verksamheten. De problem vi ser med privatiseringar handlar givetvis om vad som blir resultatet på samhällsnivå för människors utbildning, hälsa och liv. Däremot är det svårare för politiker att styra privata välfärdsföretag. Kraftigt förenklat kan man säga att om vårdmottagningar får mer pengar för att undersöka öron än vad de får för att undersöka knän, kommer de framförallt att undersöka öron. Detta gäller även inom offentligt ägda verksamheter. Men de privata företagen fokuserar ofta lite för mycket på den typ av verksamhet de får mer pengar för. Detta har bland annat varit

tydligt under de borgerliga partiernas projekt Vårdval Stockholm: nu får till exempel vårdcentralerna mycket mer pengar om patienterna besöker en läkare än om de besöker en sjuksköterska. Detta har gjort att antalet läkarbesök skjuter i höjden medan annan personal fått sluta. Dessutom får vårdcentralerna lika mycket betalt oavsett hur lång tid patientbesöket tar. Detta premierar framförallt korta enkla besök och missgynnar patienter med större behov.

• Med privatiseringar blir det svårare att fördela vården efter behov.
• De privata välfärdsmarknaderna domineras av några få storföretag som ägs av riskkapitalbolag.
• 2008 försvann 1-3 miljarder i skattepengar till vinster i de privata vårdföretagen.

Myt 4. Privatiseringar gynnar kvinnor och ideella kooperativ

Sedan 1990-talet har antalet välfärdsföretag mångdubblats, från några tusen till åtskilliga tiotusentals. I hela näringslivet är ungefär en femtedel av småföretagarna kvinnor. Bland de privata vårdföretagen är nästan 60 procent kvinnor, samtidigt som 4 av 5 anställda inom hela vården är kvinnor.

Men de allra flesta av vårdföretagen är mycket små med inga eller ett fåtal anställda. De privata välfärdsbranscherna domineras av några få storföretag som i sin tur ägs av ännu större företag. Runt 60 procent av den privata sjukvårdsmarknaden ägs av fyra företag. Inom privat äldreomsorg äger fem företag över hälften av marknaden. Bland privatskolorna dominerar fyra stora koncerner, vilka alla fyra ägs av investmentbolag och riskkapitalister. Deras ägande växer också hela tiden via uppköp av andra mindre vårdföretag.

Sedan den svenska välfärden började privatiseras i början av 1990-talet har storföretagens dominans av marknaderna ökat stadigt. Denna utveckling visar inte heller några tecken på att avstanna. Detta är troligen naturligt för den här typen av marknader och tjänster. Efter en inledande osäker fas när marknaden skapas, får några få företag ett övertag vilket gör det svårare för nya företag att växa.

Under 2008 köpte landstingen totalt sjukvård för 17 miljarder från icke-offentliga leverantörer. Endast 3,4 procent av dessa privata leverantörer var ideella föreningar och stiftelser. Resterande 96,6 procent är privata vinstdrivande företag. Nio av tio av alla anställda inom den privata vården arbetar i aktiebolag.

Privatiseringar gynnar storföretag:

• Över hälften av den privata vårdmarknaden domineras av några få storföretag som ägs av riskkapitalbolag. Sedan början av 1990-talet har storföretagens dominans ökat.
• 96,6 procent av den privata vårdmarknaden är vinstdrivande företag. Endast 3,4 procent är ideella föreningar och stiftelser.
• Nio av tio anställda i privatvården arbetar i ett aktiebolag.

Myt 5. Privatiseringar leder till mångfald

Under 1980-talet fanns en stelbenthet inom den offentliga sektorn som kanske var som mest tydlig inom vården. Detta bidrog till en missnöjesdebatt som öppnade för den privatiseringspolitik som sedan följde. I början av 1990-talet ökade också alternativen men med tiden har det blivit allt mer likriktning.

Sju av tio privatskolor har ”allmän inriktning” medan endast en av tio har alternativ pedagogik. Gissningsvis för att de flesta föräldrar framförallt vill ha en trygg och säker skola för sina barn.

Både bland privata skolor och privat närsjukvård märks även en annan form av likriktning. Som diskuterades ovan söker sig privata producenter främst till områden med mer välbärgade patienter och elever. Nästan två tredjedelar av all privat vård,

skola och omsorg återfinns i storstadsregionerna. Därför kan privatiseringspolitiken leda till att vissa delar av befolkningen får större utbud av vård och utbildning. Men dessa delar av befolkningen är inte de som behöver välfärden mest.

De privata marknaderna för välfärdstjänster domineras som sagt av några få storföretag. Istället för en mångfald av ägare rör vi oss snarare från ett offentligt monopol med demokratisk insyn till ett privat monopol utan demokratisk insyn. Eller möjligen ett oligopol, alltså några få storföretag som styr marknaden.

Privatiseringspolitiken leder inte till mångfald. Däremot leder det till:

• att vården koncentreras till välbärgade och välmående tätorter och storstadsområden.
• en snedfördelning av resurser och till ökade kostnader.
• att välfärdstjänsterna domineras av storföretag.

Myt 6. Privatiseringar minskar köerna och ökar valfriheten

Köerna inom vården är en mer komplex fråga än vad det ibland kan verka som och handlar inte enbart om att få in mer resurser. Till stor del handlar det om hur verksamheten utformas och planeras.

I Sverige finansieras i stort sett alla privata vårdcentraler, sjukhus, äldreboenden med mera finansieras av skattepengar. Som diskuterades under Myt 3 ovan påverkas verksamheten bland annat av den politiska styrningen, finansieringen och de så kallade ersättningssystemen.

Dessutom är det lättare att styra produktionen när denna ägs offentligt: politiker och myndigheter har mer insyn och personalen har meddelarfrihet. Styrningen av offentliga vårdgivare förenklas även av att dessa i regel är mindre fokuserade på ekonomisk vinst. Om köerna ska minska krävs en styrning av resurserna, oavsett om vården bedrivs av privat eller offentligt anställda läkare.

Inte heller valfriheten kräver privatiseringar. För att vi ska ha möjlighet att välja vårdcentral och skola krävs inte att verksamheten bedrivs av privata företag. Det går minst lika bra att ha valfrihet inom offentlig sektor.

Det är däremot sant att på en helt fri marknad så finns det inga köer. Där bestäms utbudet istället av människors möjlighet att själva betala för tjänsterna, som på alla vanliga varumarknader (mp3-spelare, bilar med mera). Har man inte råd kan man inte köa.

Privatiseringar löser inga problem:

• Jämlikhet kräver politisk planering.
• Om verksamheten ägs offentligt blir det lättare att planera verksamheten och fördela vårdens resurser efter behov.
• Valfrihet kräver inte privatiseringar – begreppet valfrihet har idag blivit en synonym för privatisering.

Myt 7. Privat vård är nästa stora exportbransch

Idag utgör den privata vården, skolan och omsorgen mindre än 5 procent av hela det privata näringslivet. Det får nog beskrivas som tveksamt att detta skulle bli en ”stor” exportbransch. Visst är det teoretiskt sett möjligt i alla fall. Men om detta ska bli verklighet måste det bli mer privata pengar i vården.

Inom den offentliga sjukvården står patientavgifterna idag för ca 2 procent av vårdens totala intäkter. Resten kommer från skatt.

Ett annat alternativ är att människor ges större möjligheter att teckna privata sjukvårdsförsäkringar. På en fri försäkringsmarknad kommer tillgången till vård att bestämmas av huruvida man har råd att betala. Det stämmer väl överens med ekonomiska teorier men syns även tydligt i andra länder där privata sjukvårdsförsäkringar är vanligare.

Med en mer reglerad försäkringsmarknad blir det ungefär som den svenska sjukvården idag. Svensk sjukvård kan sägas fungera som en form av försäkring, där skatten är en solidarisk försäkringspremie och patientavgifterna är självrisk. Men istället för privata försäkringsbolag står myndigheter för administrationen. Ingenting tyder på att det skulle bli vare sig bättre eller billigare för någon om denna uppgift privatiserades.

Om vården ska bli en exportbransch måste det även bli fritt fram för privata företag att själva välja var de ska placera sina mottagningar. Som nämnts ovan har detta redan prövats både i Sverige och utomlands. Resultatet blir att företagen söker sig till områden där patienterna är relativt friska och går oftare till doktorn. Jämlikheten minskar samtidigt som kostnaderna ökar. För att skapa en jämlik välfärd kommer det alltid att krävas någon typ av politisk styrning och planering.

Vården kan inte bli framtidens stora exportbransch:

• Det talar mot all logik. Vård är en så pass dyr vara att endast några få rika kan betala för den själv.
• Alla former av höjda egenavgifter (patientavgifter, privata försäkringar, skattesparkonton) leder till ojämlikhet och onödigt sparande.

Myt 8. Privatiseringar är bra för demokratin

Privatiseringar leder till att folkvalda politiker får mindre insyn i verksamheterna. Vid upphandlingar och privatiseringar får dessutom politikerna mindre rätt att diskutera den insyn de faktiskt har. Den demokratiska samhällsdebatten krymper och våra möjligheter att fatta kloka beslut tillsammans minskar. Som diskuterats ovan innebär ofta privatiseringspolitik etableringsfrihet: att företagen själva får välja var de vill placera sina mottagningar. Alltså får vi mindre möjlighet att demokratiskt planera och styra hur våra skattepengar kan användas bäst. Som sagts ovan är detta en grundläggande nödvändighet om vi ska kunna fördela välfärden efter behov och skapa mer jämlikhet.

Privatiseringar minskar demokratin:

• Politiker och myndigheter får mindre insyn i verksamheten.
• Medborgarnas möjlighet att påverka demokratiskt minskar.
• Styrningen och planeringen av hur våra skattepengar ska användas flyttas istället till privata företag.

Myt 9. Privatiseringar förbättrar för de anställda

På vissa arbetsplatser vittnar personal om kortare beslutsvägar medan andra redogör för oseriösa arbetsgivare och direkt brottsligt beteende. Det saknas övergripande forskning, även om LO och fackföreningsrörelsen har gjort en del egna undersökningar med starkt avskräckande resultat.

På det stora hela leder privatiseringar till att de anställda får mindre frihet och möjlighet att slå larm om de upptäcker problem i verksamheten: den så kallade meddelarfriheten inskränks. Om vi ska kunna lita på att vi får bästa tänkbara vård, skola och omsorg är det absolut nödvändigt att personalen har möjlighet att slå larm, utan att först behöva gå till chefen. Detta problem finns även med arbetsgivare inom den offentliga sektorn men med privatiseringar ökar risken för att larm från de anställda betraktas som illojalt beteende gentemot arbetsgivaren.

Som sagt: När privata företag själva får välja var de vill placera en vårdmottagning eller en skola söker de sig till områden där människor har högre utbildning och inkomst. Därför kan arbetsbördan vara lättare på vissa enskilda mottagningar. Fri etableringsrätt innebär även att en allt större andel av välfärdens resurser spenderas på relativt välmående patienter och äldre osv. Därför kan arbetssituationen samtidigt försämras på arbetsplatser som har tyngre patienter, elever och brukare.

Lönerna i vården är ofta låga. Vänsterpartiet har länge drivit att de lägst betalda grupperna måste få högre löner. Men det finns inte något som talar för att privatiseringar skulle höja lönerna. Lönerna är inte högre i andra jämförbara privata branscher. Snarare beror de låga lönerna på att kvinnors arbete fortfarande värderas lågt i hela samhället.

Privatiseringar av vården försämrar arbetsmiljön för de anställda:

• Privatiseringar leder till att meddelarfriheten inskränks för de anställda och att personalen kan tvingas vara lojala med cheferna trots att brukarna far illa i verksamheten.
• Med fri etableringsrätt kan arbetsmiljön ibland förbättras för personalen i mer välbeställda områden, när vårdens resurser förs dit. Samtidigt blir arbetet tyngre i andra områden.

Myt 10. Privatiseringar gör att vi kan finansiera framtidens välfärd

Debatten om finansieringen av framtidens välfärd handlar om att kostnaderna för vården, skolan och omsorgen kommer att öka i framtiden på grund av att vi blir fler äldre samt att kraven på välfärdens kvalitet kommer att öka. Vissa menar nu att skatterna inte kommer att räcka. Ett alternativ till skatter vore då att människor fick betala mer pengar direkt ur egen ficka för högre kvalitet och mer privat vård eller omsorg. Som diskuterades ovan kommer detta att leda till ökad ojämlikhet.

Dessutom kommer gör det människor ännu mer fientliga till att betala skatt.

Denna framtidsdebatt är ofta överdriven och drivs till och från snarare av ideologi än av seriös forskning. Kostnaderna för framtidens sjukvård och omsorg kommer att öka. Men med största sannolikhet kan vi finansiera detta med skatter. Välfärdens finansiering beror främst på att människor har arbete, snarare än något annat.

Privatiseringar leder till att välfärden blir ännu dyrare. Som diskuterades ovan är det svårt att utforma vettiga metoder för hur man ger vårdcentraler och sjukhus pengar. Alla mekanismer riskerar att missbrukas och med privata företag ökar risker för oönskade mekanismer och effekter ännu mer. Som också har påpekats ovan leder privatiseringar även till att allt mer pengar spenderas på redan välbärgade och välmående grupper. Men det är inte dessa grupper som behöver välfärden som mest. Istället leder detta till en form av onödig överkonsumtion.

Kort sagt: om vi ska kunna använda våra skattepengar så effektivt och bra som möjligt krävs att vården finansieras och styrs offentligt. Med kommersialisering och privatiseringar av vården riskerar vi att få en kostnadsexplosion utan att kvaliteten förbättras.

Privatiseringar gör det svårare att finansiera välfärden i framtiden:

• Privatiseringar gör det svårare att använda skattepengarna så effektivt som möjligt.
• Höjda egenavgifter (patientavgifter, privata försäkringar, skattesparkonton etc) innebär alltid mer ojämlikhet.
• Högre egenavgifter löser inte framtidens kostnader utan medför snarare att allt mer av våra skattepengar kommer att användas sämre och därigenom förvärra kostnadsproblemen.